区新型农村合作医疗管理委员会各成员单位，各镇（街道）人民政府（办事处）,各新农合定点医疗卫生单位:
《玉州区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011修订）》已经区新型农村合作医疗管理委员会讨论通过,现印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中如发现问题,请及时与区卫生局、财政局联系。
玉林市玉州区新型农村合作医疗基金补偿技术方案
（2011年修订）
为了充分发挥新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的作用，进一步提高医疗保障水平，巩固和完善新农合制度，让农民得到更多实惠，根据《自治区卫生厅 民政厅 财政厅 农业厅 编办关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫〔2009〕21号）及《自治区卫生厅 财政厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010年修订）的通知》（桂卫农卫〔2010〕27号）精神，结合我区实际，特制定本方案。
一、基金筹集
（一）2011年参加新农合的农民每人每年缴纳合作医疗费不低于30元（以户为单位，一次性交纳一年的合作医疗资金）。
（二）2011年中央财政对参合农民每人每年补助60元；自治区财政对参合农民每人每年补助不低于37元；玉林市财政对参合农民每人每年补助不低于7.7元；区财政对参合农民每人每年补助不低于15.3元。
二、基金分配
实行“住院统筹+门诊统筹”统筹模式进行补偿，新农合基金分为住院补偿基金、门诊补偿基金、风险基金，实行门诊统筹补偿后不再设立家庭账户。
（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。
（二）住院补偿基金：提取风险基金后，住院补偿基金（包括门诊单病种补偿和住院分娩补偿）占新农合基金的70%，用于解决参合农民住院医药费用补偿问题，体现受益程度，住院补偿基金设置报销比例和封顶线。
（三）门诊补偿基金:提取风险基金后，门诊补偿基金占新农合基金的30%，用于解决参合农民门诊医药费用补偿的问题，体现受益面，设置封顶线。（门诊补偿方案另发文）。
三、补偿范围
（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围。
（二）2010年《广西新农合基本药品目录》（桂卫农卫〔2010〕5号，以下简称《基本用药目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，《基本用药目录》外的药品不予补偿。实施国家基本药物制度的镇（街道）卫生院（医院），只能配备和使用基本药物以及经批准增补入基本药物目录的药品。
（三）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，由各级财政安排专项资金的项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农基金合不应给予补偿。
2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。
3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线不高于1万元。
4、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），到乡镇合管办领取并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》。由乡镇合管办到申请补偿者居住地，事发现场等进行调查核实排除责任外伤，把调查材料和有关材料送区合管中心审核。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况进行公示，接受举报。公示15天结束后，区级新农合经办机构集体会审，并报请区新农合管委会审议批准后方可发放补偿款。
（五）慢性非传染性疾病补偿
1、患甲亢、类风湿、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、单纯肺结核、肝硬化失代偿、重病帕金氏症、冠心病、精神病、尿毒症、肾病综合症、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症地中海贫血、糖尿病、慢性肾炎、系统性红斑狼疮等16种慢性非传染性疾病的，一年内一次性给予600元补偿，不达600元的按发票实际费用补偿；
以上疾病必须凭区级医疗机构或区级以上政府举办的医疗机构出具的疾病诊断证明和门诊治疗发票。
患有多种单病种的患者可获得其中一种单病种门诊补偿；但患有同种疾病的住院医疗费用已得到住院补偿的不再享受单病种门诊补偿。以上患者必须在当年11月1日至
（六）住院分娩补偿
住院分娩纳入住院补偿。
1、凡是住院分娩顺产补助200元/例。但取得国家降消项目补助的，应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。
2、住院分娩需剖宫产的产妇可按同级别、同比例补偿。
3、凡是参合的孕产妇在
（七）属下列情形之一者，不予补偿。
1、报销手续不全者或不符合财务制度规定的；
2、凡住院治疗每次不达48小时者；
3、参与卖淫、嫖娼活动而染上性病（如梅毒、淋病、尖锐湿疣等）、艾滋病等传染病者；
4、酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、戒毒、服毒、自杀、自伤、自残患者；
5、因不接受预防接种所致相应疾病者；
6、违法或犯罪被拘留、教养、判刑者；
7、挂床住院（包括不在医院住院的）、家庭病床者；
8、不按规定转诊转院者；
9、单纯检查住院者；
10、由国家专项资金支付费用的节育手术如放或取节育环、绝育手术如输精管或输卵管结扎、终止妊娠手术如人流引产（病理性引产除外）手术和输精管或输卵管再通术等及其并发症治疗患者的医药费用；
11、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术和近视矫正术等医药费用；
12、假肢、义齿、眼镜、助听器等复发性器具费用；
13、医生认为可出院而本人拒绝出院者；
14、凡是复印住院发票和疾病证明者(参加各种商业保险除外，但必须经区合管办审批)；
15、冒名顶替和弄虚作假者；
16、在宣传参合期间，住院后才参合的农民，当次住院医药费用不予报销。
17、所有报销材料超过年度两年的医药费用不予报销。
18、没有以户为单位参合，中途补交参合款的农民，当年住院的医药费用不予报销。
19、参加城镇居民医保和职工医保的不予补偿。
20、非治疗性项目的费用不予补偿：出诊费、会诊费、交通费、救护车费、陪护费、特护费、护工费、新生儿保育费、保温箱费、产妇卫生纸费、产后访视费、空调费、中药煎煮费、体检费、健康咨询费不予补偿。
21、特殊贵重药品不予补偿，如白蛋白、血液等。
22、治疗期间与病情无关的检查费、医疗费；到各级疗养院的疗养费和非新农合定点医疗机构治疗的住院医药费用不予补偿。
23、未取得合法婚姻证明的孕、产妇的住院医药费用不予补偿。
24、不属于病理性住院保胎的孕妇不予补偿。
25、自请医生会诊、自购药品不予补偿。
26、挂床透析的治疗费用不予补偿。
27、本医疗单位没有开展该检查项目的，到别医疗单位进行检查的费用不予补偿。
28、未按规定时间缴纳新年度合作医疗费用者。
（七）伪造、涂改新农合有关票据证，将新农合证件转借他人就诊骗取补偿的，予以追回，取消该户当年补偿资格，合作医疗证作废。
四、补偿方式
住院补偿方式为：
1、住院补偿费用=（住院总医药费用-非《广西新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费用-非检查项目的检查费用-起付线）×补偿比例
住院补偿比例是指：参合农民患病住院中花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。
2、起付线
住院补偿起付线是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由农民自己支付。
乡镇卫生院住院起付线为100元；
区级医疗卫生机构住院起付线为300元；
区级以上医疗卫生机构起付线为500元。
3、封顶线
住院补偿封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。
一年内住院补偿金额封顶线为35000元；
4、住院补偿比例
（1）乡镇卫生院住院按80%比例补偿；
（2）区级医疗卫生机构住院按55％比例补偿；
（3）区级以上医疗卫生机构住院按40％比例补偿。
五、报销补偿支付办法
（一）实行玉州区管理定点医疗机构外治疗转诊制度
根据《自治区卫生厅 民政厅财政厅 农业厅 编办关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫〔2009〕21号）有关“……全面推行参合农民在统筹地区范围内所有定点医疗机构自主就医……”的精神,结合我区实际，参合农民在玉州区管理的定点医疗机构范围内可自主选择定点医疗机构诊疗。参合患者因病情需要转到玉州区管理定点医疗机构以外政府举办的医疗机构住院治疗的，须经区合管中心审核同意后，方可转到玉州区管理定点医疗机构以外政府举办的医疗机构住院治疗，未经同意擅自到玉州区管理定点医疗机构以外医疗机构住院治疗的，所发生的医疗费用不予补偿。
（二）参合农民以入院日期为住院时间起计算，实行全玉林市范围内同级别、同比例补偿。在本区定点医疗机构住院的，出院后即时可在该定点医疗机构即时结算并获得补偿，领款人必须持本人有效身份证和合作医疗证才能领取补偿款；在区外住院的先垫付住院医药费用,然后持疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、患者身份证或户口薄等材料到乡镇合管办办理报销（所有报销材料在年度的两年内有效）。
凡遗失发票者，需复印住院发票存根，必须盖有该医院财务专用章，并凭当地村委会出具证明方有效。
（三）区内定点医疗机构当月初3日前将当月所补偿的名册和有关报销材料送到区合管中心核实，办理报销核销有关手续。区合管中心核实报销数额后，在每月20日前将补偿基金转到定点医疗机构帐户。
（四）在区外住院的新农合患者补偿名册由乡镇新农合经办点上报区合管中心，由区合管中心审核后直接把补偿款转到该患者提供的信用社存折（卡）上。
（五）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本区而在异地住院治疗的，入院前必须先电话告知乡镇合管办，经同意后，并在异地政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、病历复印件（指外伤病人）、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经乡镇合管办核实后，由乡镇合管办按规定补偿。
（六）药品报销范围：镇（街）定点医疗机构按照国家基本药物制度执行，其他要按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录(2010修订版)》（以下简称《基本用药目录》）执行。自治区级和市三级定点医疗机构要达到90%以上；县（市、区）和市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇（街）级和村级定点医疗机构要达到100%。
（七）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》、非《国家基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查，要实行告知制度，并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经区级卫生行政部门查实，其发生的医药和检查费用，由所在医疗机构自己支付。
(八)新农合定点医疗机构必须经玉州区卫生局审核确认，并签订协议书。协议书要规范新农合定点医疗保健机构的职责与义务，要将《基本用药目录》、《国家基本用药目录》的药品比例和检查项目纳入协议书的重要内容。
六、本方案由玉州区卫生局负责解释，自发文之日起执行。原区印发的有关新农合基金补偿的相关文件同时废止。
